Elektroshocks in de psychiatrie

De  Hongaarse neuroloog Ladislas Meduna (1896 – 1964) introduceerde in de jaren 30 van vorige eeuw de idee dat het uitlokken van grand mal epileptische aanvallen schizofrenie kon genezen. Eerder was vastgesteld dat wanneer iemand met een psychose een epileptische aanval kreeg, deze persoon zich nadien vaak even beter voelde. Om dergelijke epileptische aanvallen uit te lokken, gebruikte Meduna injecties met het giftige kamfer. Helaas kon dat soms fout aflopen.

Om die reden zochten twee Italiaanse artsen, Lucio Bini en Ugo Cerletti, een manier die doeltreffend en minder gevaarlijk zou zijn. Ze ontwikkelden een techniek om via elektrische stimuli een epileptische aanval uit te lokken. In 1938 dienden zij de eerste elektroshocks toe aan psychiatrische patiënten. En die waren niet zonder resultaat.

Om te begrijpen waarom die werkwijze zo doeltreffend bleek, hoeven we enkel te kijken naar wat een epileptische aanval precies is. Zo een aanval of convulsie is niets anders dan een massale onbedoelde elektrische ontlading in de hersenen. Wat we vandaag weten is dat zenuwcellen met elkaar communiceren via het doorgeven van elektrische signalen. Daarbij houden ‘activerende’ en ‘kalmerende’ signalen elkaar doorgaans in balans.

Door een elektrische stroom doorheen de hersenen te sturen, wordt tijdens een externe elektroshock een overmaat aan ‘activerende’ signalen veroorzaakt. Dat leidt tot een soort kortsluiting: een epileptische aanval. Al gauw bleek dat deze therapie, de elektroconvulsietherapie of kortweg ECT genoemd, gunstige effecten kon genereren bij een aantal patiënten met bepaalde ernstige psychiatrische ziektebeelden zoals psychose of depressie.

Protest

Tot de jaren 50 was ECT een gangbare psychiatrische therapie, maar vanaf de jaren 60 werd ze meer en meer gestigmatiseerd. Daar zorgde de opmars van de antipsychiatrische beweging voor, met als klap op de vuurpijl de succesfilm One Flew Over the Cuckoo’s Nest (1975) waarin Jack Nicholson tegen zijn zin elektroshocks krijgt wegens rebels gedrag.

Ook geheugenverlies en gruwelijke pijn door spiercontracturen die soms botbreuken veroorzaakten, werden onlosmakelijk met ECT verbonden. ECT als therapie werd verbannen naar het verdomhoekje. Dat ook de geneesmiddelenindustrie een vinger in de pap te brokken had, staat te lezen in een van de publicaties van Canadese historicus Edward Shorter.

De farma-industrie zag antidepressiva als een minder ingrijpende alternatieve behandeling voor de ziektebeelden waarbij ECT werd ingezet. Toen hun antidepressiva toch niet zo doeltreffend bleken als verhoopt, werd de elektroshocktherapie terug van onder het stof gehaald.

Revival

In 1988 keurde de American Psychiatric Association Task Force ECT opnieuw goed als behandeling. Vanaf de jaren 90 kent de therapie ook in Europa een heropleving. De voorbije twintig jaar kreeg het wetenschappelijk onderzoek naar deze behandeling eveneens een impuls. In Vlaanderen leidt de Leuvense psychiater Pascal Sienaert het Academisch Centrum voor ECT en neuromodulatie.

Bij een moderne ECT worden twee elektroden op het hoofd geplaatst en wordt gedurende enkele seconden een stroom doorheen de hersenen gestuurd. Het gaat om een korte pulsstroom met een pulsbreedte van 0,3 tot 2 milliseconden. Deze stroom lokt een massieve ontlading van zenuwcellen uit, wat een schok veroorzaakt. Die plotse, massieve ontlading heeft een gunstige invloed op diverse psychiatrische syndromen.

Waarom dat zo is, werd nooit helemaal opgehelderd. Waarschijnlijk prikkelen herhaaldelijk toegediende shocks de groei en werking van zenuwcellen, waardoor functies zich herstellen.

De hersenen krijgen als het ware een reset: alsof je eens goed schudt met een apparaat dat niet goed meewil.

Vandaag de dag is van een ECT-behandeling aan de buitenkant vrijwel niets te zien. Een hedendaagse ECT gebeurt immers onder volledige verdoving en spierverslapping. De verdoving speelt geen enkele rol speelt bij het effect van ECT. Verschillende soorten anesthetica bieden geen veranderde uitkomst. Het gaat er dus louter om de kwalijke neveneffecten uit het verleden te vermijden. Toen ECT zonder verdoving en spierverslappers werd uitgevoerd, kwamen spierscheuren en botfracturen te vaak voor.

Vaak zijn meerdere shocks nodig om doeltreffend te zijn: gemiddeld zo een acht tot twaalf elektroshocks, à rato van een tot drie per week. Een studie waarbij MRI-scans werden genomen bij twaalf depressieve patiënten een week voorafgaand aan de ECT en een week na de ECT, toont het effect van zo een ECT-behandeling tegenover behandeling met antidepressiva. Bij personen die een ECT-behandeling ondergaan is een volumetoename in grijze stof in bepaalde hersengebieden merkbaar die niet waargenomen wordt bij personen die enkel antidepressiva kregen. Wel blijkt dat die volumetoename zes maanden later verdwenen is. Hoe de behandeling op middellange termijn wordt verdergezet, zal dus afhangen van wat de onderliggende ziekte precies is of was.

Huidige toepassingen

Voor schizofrenie en andere psychotische stoornissen wordt ECT nog amper toegepast. Het overgrote deel van alle ECT-therapieën - wereldwijd meer dan 80% -  gebeurt bij de behandelingen van ernstige depressies waarbij antidepressiva onvoldoende soelaas bieden. Het gaat hier om mensen die bijvoorbeeld zo ziek zijn dat ze niet meer in staat zijn om te eten of te drinken. Na een achttal ECT-sessies moet een duidelijk effect merkbaar zijn, zeker bij acute depressies. ECT blijkt minder gunstig als behandeling van meer chronische depressieve klachten. ECT kan ook ingezet worden bij bipolaire stoornissen (manische-depressiviteit) waarbij de behandelde onvoldoende reageert op medicatie. Zowel voor depressieve als manische fasen kunnen elektroshocks effect hebben. ECT werkt ook opvallend goed bij een psychotische depressie: acht op tien patiënten klaren zelfs helemaal op. Bij een psychotische depressie zijn de depressieve gevoelens soms zo ernstig dat wanen optreden. Zo kan men er bijvoorbeeld (onterecht) van overtuigd zijn gestraft te worden voor een zonde of financieel geruïneerd te zijn. De waanbeelden zijn soms zo extreem dat de persoon denkt al dood te zijn of niet (meer) te bestaan. Ook bij zeer zware depressies met suïcidale gedachten kan ECT-therapie het verschil maken: zelfdodingsgedachten verdwijnen als sneeuw voor de zon.

Waar ECT het meest spectaculaire effect lijkt te hebben, is bij katatonische personen. Katatonie is een intrigerende neuropsychiatrische toestand waarbij personen niet meer normaal interageren met de omgeving en soms vreemde houdingen aannemen. Deze toestand komt zowel voor bij psychische aandoeningen (bv. psychotische depressie, schizofrenie, ontwenning van medicatieverslaving) als bij meer neurologische ziektes (o.a. vormen van hersenontsteking maar ook infecties als aids). Bij minstens 80% normaliseert de toestand al na enkele shocks, ongeacht de oorzaak. Die verbetering kan bijzonder indrukwekkend zijn.

Nevenwerkingen

Zoals eerder beschreven gebeurt een ECT-behandeling altijd onder volledige narcose. De behandeling op zich is pijnloos, maar vroeger kwam het helaas voor dat een ECT-shock de spieren zo heftig liet samentrekken dat dit spierscheuren en zelfs botbreuken veroorzaakte. Tegenwoordig dient men tijdens de narcose ook spierverlammende medicijnen toe om dat tegen te gaan.

Hoofdpijn en misselijkheid onmiddellijk na het ontwaken zijn de meest frequente nevenwerkingen. Op langere termijn bestaat ook de kans dat er geheugenstoornissen optreden. In de meeste gevallen blijken die ‘gaten’ in de herinneringen van vroegere gebeurtenissen van voorbijgaande aard. Toch zien we dat bij 5 tot 10% van de behandelde personen stoornissen in het geheugen van blijvende aard zijn. Hoewel die stoornissen niet vergeleken kunnen worden met bijvoorbeeld Alzheimer of andere vormen van dementie, kunnen ze voor patiënten erg onaangenaam zijn.

Het risico op herval is eveneens een van de belangrijke nadelen van ECT. In veel gevallen is dan een ‘ECT-onderhoudsbehandeling’ nodig. Concreet betekent dit dat personen die al honderden ECT-sessies ondergingen geen uitzondering zijn.

Elektroshocks of ECT zijn terug van nooit echt weggeweest in de psychiatrie. Voor een aantal ernstige ziektebeelden is ECT dan ook een een krachtige, doeltreffende en veilige behandeling. Huidig onderzoek focust op het precieze mechanisme van het effect en op technieken die bijwerkingen kunnen beperken.

Marleen Finoulst is gewezen huisarts, journalist en ondervoorzitter van SKEPP. Ze is hoofdredacteur bij Gezondheid en Wetenschap en geeft lezingen over kritisch omgaan met gezondheidsinformatie.